BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kelenjar Tiroid

1. Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrakealis dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga

perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di latero dorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

Gambar 2. Vaskularisasi kelenjar tiroid (Ellis, 2006).

2. Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid Thyroid Binding Globulin (TBG) atau prealbumin pengikat albumin Thyroxine Binding Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid Stimulating Hormone (TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai umpan balik negatif sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikular yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus (Guyton & Hall, 2006).

Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung atau tidak langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu : (Sherwood, 2011)

a) Efek pada laju metabolism

Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pada keadaan istirahat.

b) Efek kalorigenik

Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi panas.

c) Efek pada metabolisme perantara

Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang terlibat dalam metabolisme bahan bakar. Efek hormon tiroid pada bahan bakar metabolik bersifat multifaset, hormon ini tidak saja mempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat, lemak dan protein, tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga dapat menginduksi efek yang bertentangan.

d) Efek simpatomimetik

Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yang digunakan oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari medula adrenal.

e) Efek pada sistem kardiovaskuler

Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung sehingga curah jantung meningkat.

f) Efek pada pertumbuhan

Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormone pertumbuhan, tetapi juga mendorong efek hormon pertumbuhan (somatomedin) pada sintesis protein struktural baru dan pertumbuhan rangka.

g) Efek pada sistem saraf

Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat penting untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.

3. Histologi

Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Jaringan tiroid terdiri atas folikel yang berisi koloid. Kelenjar dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan septa ke dalam parenkim (Jonqueira, 2007).

Gambar 3. Gambaran histologi dari kelenjar tiroid (Jonqueira, 2007).

Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein yang mengandung suatu asam amino teriodinisasi. Hormon kelenjar tiroid disimpan dalam folikel sebagai koloid. Selain sel folikel, sel-sel parafolikel yang lebih besar juga terdapat di kelenjar tiroid. Sel-sel ini terdapat di dalam epitel folikel atau diantara folikel. Adanya banyak pembuluh darah di sekitar folikel, memudahkan mencurahkan hormon ke dalam aliran darah (Jonqueira, 2007).

B. Nodul Tiroid

1. Klasifikasi Nodul tiroid

a. Benigna

1. Follicular adenoma

2. Lain-lain : Hurtle cell adenoma, teratoma

b. Maligna

1. Follicular carcinoma

2. Medullary carcinoma

3. Papillary carcinoma

4. Anaplastic carcinoma

c. Nonepithelial tumors

d. Malignant lymphomas

e. Miscellaneous tumors

f. Secondary tumors

g. Unclassified tumors

h. Tumor-like lession

1. Hiperplastik goiter: graves disease, plummer’s disease

2. Thyroid cystic

3. Solid cell nest

4. Ectopic thyroid tissue

5. Thyroiditis: hashimoto thyroiditis, de Quervain thyroiditis,

subacute limfotitic thyroiditis, Riedel’s thyroiditis (Scopa, 2004;

Kumar, 2007).

2. Epidemiologi Nodul Tiroid

Nodul tiroid pada umumnya jinak. Prevalensi yang dilaporkan penyakit tiroid nodular tergantung pada populasi yang diteliti dan metode yang digunakan untuk mendeteksi nodul. Insiden meningkat dengan bertambahnya usia dan angka kejadian tinggi pada wanita dengan faktor resiko defisiensi yodium dan setelah paparan radiasi. Sejumlah penelitian menunjukkan prevalensi 2-6% terdiagnosis dengan palpasi, 19-35% dengan USG dan 8-65% dalam data otopsi (Dean, 2008).

Prevalensi gondok nodular meningkat seiring bertambahnya usia dari 2,7% pada wanita dan 2,0% pada pria menjadi 8,7% pada wanita dan 6,7% pada pria dengan rentang usia 26-30 tahun. Sedangkan usia 36-40 tahun bisa meningkat menjadi 14,1% wanita dan 12,4% pria. Untuk usia 45-50 tahun bisa mencapai 18,0% pada wanita dan 14,5% pada pria (Wolters Health, 2013; Reiners, 2004).

Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. National Cancer Institute dalam survei yang telah dilakukan melaporkan bahwa dari 100.000 orang ditemukan kasus karsinoma tiroid sebesar 12,9% per tahun baik pria maupun wanita. Angka kematian yaitu 0,5% dari 100.000 orang per tahun. Insidensi umur karsinoma tiroid yaitu umur <20 tahun sebesar 1,8%, 20-34 tahun sebesar 15,1%, umur 35-44 tahun sebesar 19,6%, umur 75-84 tahun turun sampai 1,4% dan puncaknya pada umur 45-54 tahun yaitu 24,2%. Angka kematian tertinggi terletak pada umur 75-84 tahun yaitu 28,9%. Estimasi kasus baru karsinoma tiroid adalah 62.980 orang pada tahun 2014. Sedangkan estimasi kematian pada tahun 2014 sebesar 1.890 orang (National Cancer Institute, 2011).

Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia yaitu dari 0,5-10% per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin (Kumar, 2007).

C. Tumor Tiroid Jinak

1. Gambaran Umum

a. Adenoma Follikular

Tumor jinak adenoma menunjukkan adanya folikel cell dffirentiation. Adenoma folikular biasanya berupa tumor soliter dan masih memiliki kapsul fibrosa. Beberapa nodul dapat menunjukkan satu atau lebih perbedaan morfologi tetapi biasanya akan sama jika

memiliki tipe adenoma yang sama. Morfologinya terdiri atas sel-sel yang homogen, edema, fibrosis, kalsifikasi, pembentukan tulang dan pembentukan kista dapat terjadi. Berbagai pola perubahan sel terjadi pada adenoma folikular. Setiap satu tumor dapat menunjukkan bentuk seragam atau campuran dari dua atau lebih pola. Sementara perbedaan histologis yang dominan terletak pada bentuk folikel, yaitu Normofollicular (sederhana), Macrofollicular (koloid), Microfollicular (janin) (McHenry, 2011).

Evaluasi diagnostik pasien dengan nodul tiroid terdiri dari biopsy rutin aspirasi jarum halus, pemeriksaan USG leher dan skrining tingkat TSH serum. Biopsi aspirasi jarum halus termasuk diagnostik yang paling penting untuk mengevaluasi pasien dengan nodul tiroid. Keterbatasan utama dari biopsi aspirasi jarum halus adalah ketidakmampuan untuk membedakan adenoma folikular dari karsinoma folikular (McHenry, 2011).

Jarum halus biopsi aspirasi pada pasien dengan adenoma folikular dan pasien dengan karsinoma folikular ditandai dengan adanya sel-sel epitel folikel yang sangat banyak dan tumpang tindih. Masih ditemukan pembentukan mikrofolikel tetapi jumlah koloid mulai berkurang. Menurut sistem Bethesda untuk pelaporan sitopatologi tiroid, penampilan sitologi ini diklasifikasikan sebagai neoplasma folikular atau mencurigakan untuk neoplasma folikular (McHenry, 2011).

b. Hurthle cell adenoma dan Teratoma

Neoplasma sel hurthle adalah tumor heterogen yang dapat muncul dengan berbagai aspek klinis. Neoplasma ini berasal dari sel folikel dan terdiri dari sel oncocytic, juga disebut oncocytes. Oncocytes yang mikroskopis ditandai dengan sitoplasma granular yang berlimpah. Studi ultrastruktural telah menunjukkan bahwa granular yang berlimpah ini disebabkan karena banyaknya mitokondria dalam intra sitoplasmik sel. Sel adenoma hurthle unilateral dapat diobati dengan lobektomi / isthmusectomy (Chao et al, 2005; Bharnabei et al, 2009).

Teratoma adalah tumor yang berasal dari sel germinal yang terdiri dari jaringan yang menyusun fetus pada masa embriologi, yaitu: ectoderm, endoderm, dan mesoderm. Predileksi tersering terjadi di gonad, wilayah sacrococcygeal, mediastinum dan wilayah pineal, meskipun juga terjadi pada daerah leher rahim dan juga kelenjar tiroid (Oak et al, 2013). Bentuk diferensiasi sel germinal ini tergantung pada kehadiran dan proporsi komponen yang belum matang, usia pasien serta ukuran tumor pada saat presentasi awal. Eksisi bedah adalah pengobatan pilihan (Chao et al, 2005; Bharnabei et al, 2009).

c. Graves disease

Penyakit Graves adalah gangguan autoimun yang mengarah ke hiperaktifitas dari kelenjar tiroid (hipertiroidisme). Gangguan autoimun adalah suatu kondisi yang terjadi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang jaringan sehat. Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari hipertiroid. Hal ini disebabkan oleh respon sistem kekebalan tubuh yang abnormal sehingga menyebabkan kelenjar tiroid menghasilkan terlalu banyak hormon tiroid. Penyakit Graves paling sering terjadi pada wanita di atas usia 20 tahun namun gangguan juga dapat terjadi pada usia berapa pun dan dapat juga terjadi pada laki-laki. Pengobatannya adalah diberikan obat antitiroid, yodium radioaktif dan tindakan bedah (US National Library of Medicine, 2014).

d. Thyroid cystic

Kista tiroid adalah cairan yang dibungkus kantong yang terdapat di kelenjar tiroid. Patogenesis dari kista tiroid belum diketahui, kemungkinan disebabkan oleh proses infark, destruksi folikel tiroid, degenerasi kistik dari folikel tiroid dan proses nekrosis dari tumor jinak atau ganas. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus dicurigai adanya kelainan di tiroid adalah pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid, Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)/ FNAB, Ultrasonografi (USG) dan Skintigrafi. Pemeriksaan lain adalah Tomografi tiroid, Magnetic Resonance Image (MRI), dan Positron Emission Tomografi (PET) meskipun ini tidak rutin dilakukan.

Penatalaksanaan nodul tiroid yang berupa kista dapat dilakukan aspirasi dan tindakan operatif. Operator harus familiar dengan neuro anatomi dari laring. Informed consent sangat diperlukan sebelum operasi terutama pada pasien yang profesinya tergantung pada suara

(Baloch,2011; Lin, 2007; Cho, 2008; Lore, 2005; Eng, 2010).

e. Solid cell nests

Solid cell nests (SCN) adalah struktur yang tidak teratur dengan diameter sekitar 1 mm, biasanya ditemukan di tengah lobus lateral tiroid. SCN pada dasarnya terdiri dari sel epidermoid non-keratinisasi dengan jembatan interseluler dan imunohistokimia positif pada protein dengan berat molekul keratin tinggi dan rendah serta untuk antigen carcinoembryonic. Lumen SCN biasanya dikelilingi oleh sel-sel musin, sel deskuamasi, sel debris, mucosubstances asam, struktur dilapisi oleh sel epidermoid dari SCN dan epitel folikular, sering ditemukan sebagai komponen tambahan dari sisa-sisa ultimobranchial (Harach, 2005).

f. Ectopic Thyroid tissue

Dapat ditemukan di mana saja antara sekum foramen dan posisi normal kelenjar tiroid. Meskipun sangat jarang, hal ini paling sering ditemukan di wilayah foramen sekum pada pasien yang mengalami kegagalan turunnya kelenjar. Kelenjar tiroid ektopik umumnya sangat langka dan muncul biasanya di garis tengah leher rahim (90% kasus) dan bahkan lebih jarang di lokasi anatomi lainnya (10%) (Zieren et al,2006).

g. Hashimoto thyroiditis

Pembengkakan kronis tiroid (inflamasi) dari kelenjar tiroid yang sering menyebabkan penurunan fungsi tiroid (hipotiroidisme). Penyakit ini dimulai perlahan-lahan. Waktu yang dibutuhkan berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun untuk bisa dideteksi. Tiroiditis kronis yang paling umum terjadi pada wanita dan pada orang dengan riwayat keluarga penyakit tiroid. Terapi yang diberikan berupa hormone tiroid (levothyroxine) jika tubuh tidak memproduksi cukup hormone atau jika tubuh memiliki tanda-tanda gagal tiroid ringan (seperti peningkatan TSH). Kondisi ini juga dikenal sebagai hipotiroidisme subklinis (National Library of Medicine, 2014).

2. Diagnosis

Pemeriksaan penunjang dalam langkah menegakkan diagnosis klinis meliputi:

1. Pemeriksaan laboratorium

Hormon (TSH) tiroid stimulating hormon harus diperiksa pada pasien untuk menentukan orang-orang dengan tirotoksikosis atau hipotiroid. Ketika tingkat TSH normal, aspirasi harus dipertimbangkan. Ketika kadar hormon rendah, diagnosis hipertiroidisme harus dipertimbangkan. Serum kalsitonin harus diukur pada pasien dengan riwayat keluarga kanker tiroid meduler. Tes fungsi tiroid tidak boleh digunakan untuk membedakan apakah nodul tiroid jinak atau ganas. T4, antibodi peroksidase antitiroid dan tes tiroglobulin tidak membantu dalam menentukan apakah nodul tiroid jinak atau ganas, tetapi mungkin membantu dalam diagnosis penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto (Hegedus, 2004).

2. Pemeriksaan radiologi (Rontgen dan USG)

a. Foto rontgen

Pemeriksaan dilakukan dengan melakukan sinar rontgen ke paru pada posisi anteroposterior (AP) untuk dapat menilai dan berperan dalam menentukan luasnya tumor dan ada metastasis atau tidak.(Thyroid Disease Manager, 2012).

b. Ultrasonography (USG)

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi transduser yaitu secara transversal mulai dari pole bawah digeser ke arah cephalad sampai pole atas sehingga seluruh tiroid dapat dinilai. Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi transduser longitudinal atau oblik dimulai dari lateral ke arah medial. Dilakukan pemotretan dengan foto polaroid atau film multiformat, serta diambil ukuran tiroid dan ukuran tumor yang nampak (Clark, 2010).

3. Pemeriksaan sidik tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah pengambilan dan pendistribusian yodium radioaktif dalam kelenjar tiroid yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar serta dapat diukur pengambilan yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam (Clark, 2005).

4. Pemeriksaan FNAB

Penggunaan pemeriksaan sitologi ini sebagai alat bantu diagnostic dapat digunakan untuk menegakkan diagnostik karsinoma tipe papilar, anaplastik, medular, tiroiditis dan kebanyakan koloid nodul jinak. Namun demikian FNAB tidak bisa membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular dan nodul koloid yang hiperseluler (Sriwidyani,2007).

5. Pemeriksaan histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Kemudian di warnai degangan Hematoksilin Eosin (HE) dan diamati di bawah mikroskop lalu ditentukan diagnosa berdasarkan gambaran pada peparat (Sriwidyani, 2007).

D. Karsinoma Tiroid

1. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi yang berperan khususnya untuk well differentiated karsinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papilar dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.

Faktor risiko seseorang menderita karsinoma tiroid antara lain : (1) Pengaruh usia dan jenis kelamin, resiko pada usia dibawah 20 tahun dan diatas 50 tahun. Demikian pula dengan jenis kelamin, penderita laki-laki memiliki resiko keganasan lebih tinggi daripada penderita perempuan. (2) Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau (3) Kecepatan tumbuh tumor. (4) Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. (5) Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (American Cancer Society,2014).

2. Klasifikasi

Berdasarkan histopatologinya karsinoma tiroid dibagi menjadi 4 jenis, yaitu : karsinoma papilar, karsinoma folikular, karsinoma medular, dan karsinoma anaplastik (American Thyroid Association, 2005)

a. Karsinoma Papilar

Karsinoma papilar adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya.

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan papilar. Sifat biologic daripada tumor jenis papilar ini yakni tumor atau tumor primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar getah

bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Tumor ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95% (Medscape, 2014).

Secara mikroskopis, karsinoma papilar berupa tumor yang tidak berkapsul dengan struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilar yaitu microcarcinoma, encapsulated, folikular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus (Livolsi, 2004).

b. Karsinoma Folikular

Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikular meningkat di daerah

dengan defisiensi yodium (Livolsi, 2004).

Diagnosis tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosis pasti dengan pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodin radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85% (Livolsi, 2004).

c. Karsinoma Medular

Karsinoma medular meliputi sekitar 5% keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikular atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom yang

berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya (Livolsi, 2004).

Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada tumor yang lebih luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul. Mikroskopis tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini (Livolsi, 2004).

d. Karsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun <5% (Endocrine Surgery, 2014).

Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya. Gambaran mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil maupun trabekula (Livolsi, 2004).

3. Klasifikasi Berdasarkan Sistem Lain

Klasifikasi Karsinoma Tiroid (National Cancer Institute, 2014):

Tumor epitel maligna

 Karsinoma folikular

 Karsinoma papilar

 Campuran karsinoma folikular-papilar

 Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

 Karsinoma sel skuamosa

 Karsinoma tiroid medular

Tumor non-epitel maligna

 Fibrosarkoma

 Lain-lain

Tumor maligna lainnya

 Sarkoma

 Limfoma maligna

 Haemangiothelioma maligna

 Teratoma maligna

Klasifikasi Klinik TNM (National Cancer Institute, 2014) :

T Tumor Primer

Tx    :Tumor primer tidak dapat dinilai

T0    :Tidak didapat tumor primer

T1    :Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2    :Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3    :Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a  :Tumor telah keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus

T4b  :Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#

T4b*            (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4

#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah

$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx   :Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0   :Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1   :Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a :Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b :Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx   :Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0   :Tidak terdapat metastasis jauh

M1   :Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papilar karsinoma

- Folikular karsinoma

- Medular karsinoma

- Anaplastik karsinoma

Stadium klinis (National Cancer Institute, 2014):

Karsinoma Tiroid Papilar atau Folikular Umur < 45 th

Stadium I      Tiap T Tiap N M0

Stadium I      Tiap T Tiap N M1

Papilar atau Folikular umur > 45 tahun dan Medular

Stadium I      T1 N0 M0

Stadium II    T2 N0 M0

Stadium III   T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT Tiap N M1

4. Diagnosis dan Gambaran Klinis

Langkah pertama dalam mendiagnosis adalah dengan melakukan anamnesis. Pada langkah anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea (Livolsi, 2004).

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjolbenjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak dan keadaan mobilitas nodul. Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus.

Kecuali karsinoma medular, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai penanda tumor terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif (Livolsi, 2004).

Setelah dilakukan anamnesis, maka selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik nodul mencakup tujuh kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak dan keadaan mobilitas nodul.

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: (Clark, 2005):

a. Usia penderita dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

b. Ada riwayat radiasi leher pada masa anak-anak

c. Disfagia, sesak nafas, dan perubahan suara

d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat dan konsistensi keras

e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher (jugular, servikal, atau submandibular)

f. Ada tanda-tanda metastasis jauh

Pemeriksaan penunjang dalam langkah menegakkan diagnosis klinis meliputi:

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan dengan menilai kadar Human Thyroglobulin (HTG), suatu penanda tumor untuk karsinoma tiroid yang berdifferensiasi baik, terutama untuk follow up (Schteingart DE, 2006; Subekti dkk, 2009).

2. Pemeriksaan radiologi (Rontgen dan USG)

a. Foto rontgen

Pemeriksaan dilakukan dengan melakukan sinar rontgen ke paru pada posisi anteroposterior (AP) untuk dapat menilai dan berperan dalam menentukan sudah adanya atau tidaknya metastasis pada pasien (Thyroid Disease Manager, 2012).

b. Ultrasonography (USG)

Secara khusus peranan USG pada pemeriksaan tonjolan tiroid adalah : (1) dengan cepat dapat menentukan apakah tonjolan tersebut di dalam atau di luar tiroid. (2) dengan cepat dan akurat dapat membedakan tumor kistik dan tumor solid. (3) dengan lebih mudah dapat dikenali apakah tonjolan tersebut tunggal atau lebih dari satu. (4) dapat membantu penilaian respon pengobatan pada terapi supresif. (5) dapat membantu mencari keganasan tiroid pada metastasis yang tidak diketahui tumor primernya. (6) sebagai pemeriksaan penyaring terhadap golongan resiko tinggi untuk menemukan keganasan tiroid. (7) sebagai pengarah pada pemeriksaan FNAB (Clark, 2010).

3. Pemeriksaan sidik tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah pengambilan dan pendistribusian yodium radioaktif dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur pengambilan yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam (Clark, 2005).

4. Pemeriksaan FNAB

Penggunaan pemeriksaan sitologi ini sebagai alat bantu diagnostik, dapat digunakan untuk menegakkan diagnostik karsinoma tipe papilar, anaplastik, medular, tiroiditis dan kebanyakan koloid nodul jinak. Namun demikian, FNAB tidak bisa membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular, dan nodul koloid yang hiperseluler (Sriwidyani, 2007).

5. Pemeriksaan histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Kemudian di warnai degangan Hematoksilin Eosin (HE) dan diamati di bawah mikroskop lalu ditentukan diagnosa berdasarkan gambaran pada peparat (Sriwidyani, 2007).

5. Terapi

Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali jenis anaplastik yang cepat membesar dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien khususnya dengan nodul yang besar mengeluhkan penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak nyeri kecuali adanya perdarahan dalam nodul atau kelainan tiroiditis akut/subakut. Salah satu keluhan pada keganasan tiroid adalah suara serak (Subekti dkk, 2009).

Saat ini telah ditemukan beberapa metode terapi yang tepat dalam penatalaksanaan karsinoma tiroid, yaitu :

1. Terapi pembedahan (Operatif)

Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih sukar (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

2. Terapi radiasi

Apabila keadaan tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, maka dapat dilakukan :

a. Radiasi interna dengan Iodine 131

b. Radiasi eksterna (De Jong & Sjamsuhidajat, 2005).

6. Prognosis

Prognosis dari karsinoma tiroid tergantung jenis keganasan. Khusus untuk karsinoma tiroid berdifferensiasi baik dapat digunakan skor AMES (Age, Metastasis, Ekstension, Size), AGES (Age, Grades, Ekstension, Size), atau MACIS (Metastases, Age, Complete excision, Invasion, Size) (De Jong dan Sjamsuhidajat, 2005). Secara umum, prognosis lebih baik pada pasien-pasien yang lebih muda dibanding dengan pasien-pasien usia diatas 40 tahun. Pasien-pasien dengan karsinoma papilar yang disertai tumor primer memiliki prognosis sangat baik, hanya 1 dari setiap 100 pasien akan mati disebabkan karsinoma tiroid. Prognosis menjadi tidak

baik pada pasien di atas usia 40 tahun, atau pasien dengan diameter tumor lebih dari 4 cm (American Thyroid Association, 2005).